熊本県の方も当院のHARG療法で多数発毛実績。薄毛AGA治療は三井中央クリニック。熊本市より約2時間30分

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薄毛治療お問い合わせ

ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門の毛髪カウンセラーが対応いたします。

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ご相談、ご予約はお電話にて専門の毛髪カウンセラーが対応させていただきます。(9:30~19:00)0120-077-618

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で初診日がわかる方はご記入(半角数字)お願いいたします
例:15.5.22 初診日は、診察券に記入しております
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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日
 ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)
 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前

■年齢 
 

■性別
男性女性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  
 

■お住まい(番地不要) 

例:熊本県熊本市中央区水前寺
 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
【発毛】ハーグ療法【育毛】ミノキシジル【抜け毛治療】プロペシア(男性)・パントガール(女性)【ホルモンバランス正常化】プラセンタカプセル【ホームヘアケア】育毛シャンプーその他

■ご相談詳細 (再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください) 

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